________________________________________________
(наименование должности представителя нанимателя)	
(отметка о регистрации)	от _____________________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)	

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов	
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _______________________________________________________.
Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих _________________________________________________________________
(наименование государственного органа города Севастополя)
и урегулированию конфликта интересов.	
____ ____________ 20___ г. _____________ ____________________________________
(подпись лица, направляющего уведомление, расшифровка подписи)